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Nouvelle Gouvernance

Quelques observations .....

mercredi 20 juillet 2005, par Berlinprospective

Quelques observations à propos
de la représentation et de l’appropriations des outils
de e-gouvernance en France et en Allemagne

Un sujet d’actualité nous offre une matière intéressante à l’analyse des différents modes de représentation et d’appropriation d’outils de e-gouvernance ou nouvelle gouvernance en France et en Allemagne. Il s’agit de la convergence, née du désir et de l’ exigence politique, conséquente à la coopération bilatérale franco-allemande, réalisée autour des programmes gouvernementaux pour l’innovation et la dynamique des territoires : pôles de compétivité pour la France / Kompetenznetze ( réseaux de compétence) pour l’Allemagne.

Une simple approche sémiotique de ces labels nous rélève déja toute la différence dans l’être et l’action entre allemands et francais - En se basant sur une analyse comparatiste et transversale des cultures administratives, universitaires, citoyennes et entrepreuniales, c’est une synergie essentielle à l’émergence de nouveaux modèles de gouvernance qui apparait et qui donne tout son sens aux outils tic.

http://berlinprospective.blogspirit.com/

© Cabinet K/Shaping - Berlin - Philippe A. Royer

Messages

  • Bilan de l’anticipation de la Nouvelle Gouvernance Hospitalière

    L’Ordonnance simplifiant le régime juridique des établissements de santé est parue le 2 mai 2005 (n°2005-406) ; mais, le Ministère a réalisé un premier bilan en juin 2005 auprès des 103 établissements volontaires pour mettre en œuvre ses principales dispositions (sélectionnés en 2004 selon la circulaire 3205 du 12 mars 2004. Vous pouvez trouver tout un dossier sur notre site : http://www.syndicat-infirmier.com .

    Les établissements de santé anticipateurs de la Nouvelle Gouvernance Hospîtalière s’étaient engagés à mettre en place une préfiguration du Conseil Exécutif, et une organisation partielle en pôles d’activité, s’inscrivant dans une démarche de contractualisation interne (donnant lieu à des délégations de gestion et à la définition d’une politique d’intéressement).

    Répartis sur l’ensemble du territoire, chaque établissement retenu a bénéficié d’un crédit de 80.000 €uros pour couvrir ses frais (audit, études, recrutements de chargés de mission,...). Ces 103 établissements comportent 17 CHU, 76 CH et 7 établissements publics de santé mentale.

    Conseil Exécutif

    Les instances de préfiguration du Conseil Exécutif mises en place par ces établissements sont paritaires dans 76 % des cas comme le prévoit l’Ordonnance du 02.05.05 (moitié équipe de direction, moitié responsables médicaux).

    A noter que la Direction des soins infirmiers n’est membre que de 80 % de ces instances, ce qui en dit long sur l’opinion des directeurs vis-à-vis des soignants. Dans la majorité des cas, le nombre de Membres du Conseil Exécutif va de 12 à 16 dans les CHU, de 10 à 12 dans les CHG, et de 7 à 10 membres en santé mentale. Le décret du 10.05.05 qui précise que le nombre ne peut être supérieur à 12 en CHG et 16 en CHU tient donc compte de cette réalité.

    Dans la majorité des cas, le Conseil Exécutif se réunit au moins une fois par mois pour organiser la mise en œuvre de la démarche d’anticipation (règlement intérieur, structuration en pôles, projet de contrat interne, intéressement,...), étudier le projet d’établissement et le projet médical, ainsi que les questions financières et budgétaires.

    Pour ses membres, le Conseil Exécutif rapproche la direction et le corps médical, favorise le décloisonnement, améliore le dialogue interne, en facilitant l’expression des médecins et des différentes sensibilités qu’ils représentent.

    Ainsi, se trouvent favorisés l’acquisition d’un langage commun et la constitution ou le développement d’une culture commune médico-économique. Le Conseil Exécutif permet de rendre des arbitrages de méthode et de fond avec une légitimité accrue. Instance de consensus, il permet de débattre librement autour des enjeux de l’établissement, et de recueillir les avis des différentes parties prenantes.

    Ceci conduit à une plus grande cohérence dans la prise de décision finale et à une efficacité renforcée dans les actions à mener. Le fait d’associer plus de personnes à la décision est gage de pérennité et de permanence, et garantit la mémoire des décisions prises.

    Cependant, certains établissements voient un risque de distanciation entre le Conseil Exécutif et la communauté médicale (les praticiens membres du CE sont en position d’initiés par rapport à leurs collègues de la CME) et les membres de l’équipe de direction qui ne siègent pas (dualisation de l’équipe de direction = risque d’une équipe de direction à deux vitesses).

    Il va falloir aussi gérer le fait que les soignants et leur encadrement sont exclus de ce processus de décision, alors que l’activité de l’établissement repose sur ce troisième pilier. Aucune place de droit n’est laissée à la Commission des Soins et à la Direction des Soins Infirmiers.

    L’organisation en pôles d’activité

    Dans plus de la moitié des établissements, au moins un pôle d’activité est constitué (13 des 17 CHU, 35 des 76 CH, 2 des 7 CHS). Il s’agit de combiner :
    la gestion de proximité des activités médicales au sein de structures à taille humaine ayant néanmoins une masse critique pour optimiser l’utilisation des ressources dans la mise en œuvre d’un projet médical commun,
    une réflexion stratégique sur les activités à développer, en encourageant une prise en charge globale et coordonnée du patient, en privilégiant une approche transversale et pluridisciplinaire dépassant les logiques de territoires,
    une responsabilisation et une autonomie des structures médicales, en rapprochant les décisions de gestion des professionnels de soins placés au plus près du patient, et en favorisant l’expression des personnels dans les conseils de pôles.

    Les pôles sont définis par les modalités de prise en charge du patient (priorité au regroupement justifié par une prise en charge médicale des patients). Toutefois, la proximité géographique est un aspect important pour promouvoir les solidarités de fonctionnement, ainsi que la prise en compte des incompatibilités interpersonnelles et l’adéquation entre l’implantation des pôles et l’architecture de l’établissement.

    L’organisation en pôles d’activité répond à une combinaison de critères : logiques constituantes (activité médicale, masse critique, nombre de lits, positionnement géographique) et logiques opportunes (capacité de travail en commun et de mutualisation, affinités des services et des praticiens).

    Selon l’importance de l’établissement, les activités médico-techniques sont totalement regroupées au sein d’un pôle médico-technique, ou sont associées au sein de plusieurs pôles d’activité comme biologie/médicament ou pharmacie/stérilisation. Certains établissements ont également constitués des pôles transversaux.

    Les pôles cliniques en psychiatrie sont souvent constitués selon une logique de secteur, mais certains sont constitués selon une logique de prise en charge médicale et soignante (soins de longue évolution, soins de réadaptation psycho-sociale, pôle adolescents).

    En conclusion , il est impossible de tirer de ce premier bilan une règle à généraliser : la constitution et le fonctionnement des pôles d’activité relèvent des contingences locales. Même au niveau de l’AP-HP, les quatres sites anticipateurs de cet établissement fonctionnent de maniéres différentes !

    Mais le principe même de la Nouvelle Gouvernance était de laisser une marge de liberté pour s’adapter à chaque situation. Les décrets d’application renvoient ainsi souvent au règlement intérieur de l’établissement.

    • L’Ordonnance simplifiant la gestion et le régime juridique des établissements de santé est parue le 2 mai 2005 (n°2005-406). C’est le support légal de la "Nouvelle Gouvernance Hospitalière", que vous pouvez télécharger dans le dossier "textes juridiques".

      Cette Ordonnance redéfinit d’abord le rôle des instances :
      Le conseil d’administration est recentré sur un rôle de définition des orientations stratégiques, d’évaluation et de contrôle de leur mise en œuvre.
      Un conseil exécutif est créé. Cette instance est composée à parité de médecins et de responsables administratifs et présidée par le directeur de l’hôpital.

      Elle associe étroitement les partenaires médicaux et administratifs dans l’élaboration de tous les projets importants de l’hôpital.
      La commission médicale d’établissement (représentant les personnels médicaux) et le comité technique d’établissement (représentant les personnels hospitaliers) sont plus étroitement associés aux orientations stratégiques et au fonctionnement de l’établissement.
      La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques voit ses compétences élargies et renforcées, notamment dans le domaine de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

      L’Ordonnance vise en second lieu à donner davantage de souplesse et d’adaptabilité à l’organisation médicale en évitant les cloisonnements préjudiciables à la prise en charge des patients :
      La mise en place de pôles d’activité, unité de taille suffisante pour être dotées d’autonomie et de responsabilité, contribuera à la déconcentration de la gestion. Dirigés par des praticiens, ces pôles disposant d’une masse critique sont, dans cet esprit, engagés dans une démarche de contractualisation interne pour simplifier la gestion quotidienne et assurer la mise en œuvre des objectifs stratégiques de l’établissement.
      Le conseil de pôle composé de représentants médicaux et administratifs permet l’association des personnels et favorise l’élaboration des orientations et des projets du pôle. Au sein des pôles, des structures internes, services, unités fonctionnelles ou autres structures, ont pour mission d’assurer l’organisation de la prise en charge médicale des malades et de participer à l’évaluation des pratiques professionnelles.

      L’Ordonnance permet enfin de refonder, dans les CHU, la collaboration hospitalo-universitaire en renforçant par la conclusion de nouvelles conventions les missions d’enseignement, de recherche et d’innovation. Ainsi l’université sera partie prenante au contrat d’objectif et de moyens des centres hospitalier universitaires et l’hôpital pourra être appelé à participer au processus d’élaboration du contrat quadriennal entre les universités et l’Etat.

      Cette modernisation indispensable pour l’hôpital a été précédée d’une anticipation dans 110 établissements volontaires. Beaucoup d’articles des décrets renvoient au règlement intérieur de l’établissement, pour laisser une souplesse locale. L’expérience de ces établissements permettra de faire un choix éclairé entre divers modèles possibles.

      Si elle est bien utilisée, l’Ordonnance peut donner un nouvel élan au service public hospitalier pour l’adapter aux enjeux de la santé publique et du progrès médical et aux attentes de qualité d’accueil et de soins des malades. Inversement, elle peut être exploitée pour renforcer des potentats locaux. C’est pour veiller à sa bonne application que notre Fédération Santé Social CFE-CGC est membre du Comité de Suivi de ce protocole, afin que l’esprit de la nouvelle gouvernance soit respecté.

      Le fait que, grâce à ce texte, les membres des Conseils de Pôles, et de la Commission des Soins soient enfin élus, permettra une meilleure expression démocratique des salariés, au plus près des réalités. Dans le dernier numéro de ce bulletin, nous avions alerté sur les risques qui pesaient sur les cadres supérieurs qui ne seraient pas coordonnateurs de pôles, et les répercutions qui en découleraient sur les perspectives de carrières des cadres de santé.

      Le contre exemple de l’AP-HP est la parfaite illustration de la mauvaise utilisation de ce texte. La Direction Générale utilise le prétexte de la mise en place des pôles pour appliquer son plan d’économie. Au nom de la mutualisation des moyens, elle décide de tailler en pièce l’encadrement, en supprimant 400 postes de cadres, et la moitié des postes de cadres supérieurs, d’ici 2009 ! Du coup, l’encadrement de l’AP-HP devient hostile à la mise en place des pôles, alors que son rôle est central pour la mise en place à l’hôpital de la nouvelle gouvernance et de la tarification à l’activité.

      A considérer les cadres comme une variable d’ajustement de son plan d’économies, la Direction Générale de l’AP-HP montre son peu de considération pour l’encadrement.

      Détails sur notre site :

      http://www.syndicat-infirmier.com

      Voir en ligne : http://www.syndicat-infirmier.com